Mẫu số 04 Phụ lục IV Nghị định 175/2024/NĐ-CP

Phụ lục IV - Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN VÀ XÁC ĐỊNH HẠNG CỦA CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
^___________

1. Họ và tên:...........................2. Ngày, tháng, năm sinh: …..…….…...…….

3. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD:…………..............………….

Ngày cấp:…………………..Nơi cấp………………………………....…..……

4. Trình độ chuyên môn: .................................................................................

5. Thời gian có kinh nghiệm nghề nghiệp (năm, tháng): ................................

6. Đơn vị công tác: ..........................................................................................

7. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng:

8. Số Chứng chỉ hành nghề đã được cấp: …… Ngày cấp: ……….……. Nơi cấp: …… Phạm vi hoạt động: ………………..............……………………………

9. Tự xếp Hạng:………………………………………......………………...⁽²⁾

Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Ghi chú:

⁽¹⁾ Thay thế các thông tin ngày tháng năm sinh, số chứng minh thư nhân dân/hộ chiếu bằng mã số định danh cá nhân khi cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư chính thức hoạt động.

⁽²⁾ Cá nhân đối chiếu kinh nghiệm thực hiện công việc và điều kiện năng lực theo quy định tại Nghị định này để tự nhận Hạng

⁽³⁾ Xác nhận đối với các nội dung từ Mục 1 đến Mục 6 (Cá nhân tham gia hành nghề độc lập không phải lấy xác nhận này).